Д-димер: почему высокий результат не значит тромбоз

Необычная логика теста

Большинство анализов ценят за способность подтвердить болезнь при отклонении. Д-димер устроен иначе: его главная сила — в отрицательном результате. Если Д-димер в норме, вероятность острого тромбоза у человека с невысоким изначальным риском становится очень маленькой, и это позволяет обойтись без дальнейших исследований.

А вот повышенный результат сам по себе почти ни о чём не говорит — таких причин десятки, и большинство из них не связаны с тромбозом.

Что ещё повышает Д-димер

• Беременность — повышается закономерно и прогрессивно к третьему триместру.
• Недавняя операция или травма.
• Острые инфекции и воспалительные процессы.
• Онкологические заболевания.
• Возраст — у пожилых людей исходный уровень выше.
• Хронические заболевания печени.

Зачем его назначают

Основное применение — исключение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии у людей с невысокой изначальной клинической вероятностью этих состояний по данным осмотра и опроса. Тест экономит время и избавляет от ненужных дополнительных исследований, когда результат отрицательный.

При высокой изначальной клинической вероятности врач сразу переходит к визуализации — УЗИ вен или КТ сосудов лёгких, не полагаясь на Д-димер.

Что делают при повышенном результате

Сам по себе повышенный Д-димер не лечат. Врач оценивает клиническую картину и при необходимости назначает визуализирующее исследование, чтобы подтвердить или исключить тромбоз, а не начинает лечение по одной цифре.

Когда анализ не нужен

У человека с высокой клинической вероятностью тромбоза Д-димер не помогает принять решение: даже нормальный результат в такой ситуации недостаточно надёжен, чтобы отказаться от визуализации.

Когда обращаться немедленно

Внезапная одышка, боль в груди, резкий отёк и боль в одной ноге требуют немедленного обращения независимо от того, сдан ли Д-димер, — эти симптомы оценивают в неотложном порядке.

Что спросить у врача

• Достаточно ли моего результата, чтобы исключить тромбоз, или нужна визуализация?
• Что могло повысить мой Д-димер помимо тромбоза?
• Учтён ли мой возраст при трактовке порога?
• Нужно ли УЗИ вен или КТ сосудов лёгких?
• Что делать, если симптомы сохраняются при нормальном результате?

Где Д-димер находится в диагностике тромбоза

Д-димер — продукт распада сгустка. Его повышение показывает активность процессов образования и разрушения фибрина, но не называет место и причину. В диагностике тромбоэмболии сначала оценивают клиническую вероятность: симптомы, обстоятельства и факторы риска. Затем выбирают тест. При низкой или промежуточной вероятности подходящий отрицательный Д-димер может помочь исключить тромбоэмболию; при высокой вероятности нужны другие действия.

Д-димер не подходит для самостоятельного ежегодного «поиска тромбов». У бессимптомного человека случайное повышение может привести к ненужным обследованиям. С другой стороны, при внезапной одышке и боли в груди ожидание домашней расшифровки опасно.

Источники: ESC, 2019. Guidelines on acute pulmonary embolism.

FEU и DDU: почему нельзя сравнивать только числа

Лаборатории могут указывать единицы FEU — эквивалент фибриногена — или DDU — единицы Д-димера. Даже одинаковые числа в двух бланках не обязательно означают одинаковый результат. Дополнительно используются нг/мл, мкг/л или мг/л. Интерпретацию начинают с метода, единиц и порога лаборатории.

Для людей старше 50 лет в некоторых диагностических алгоритмах применяют возрастной порог, например возраст × 10 мкг/л FEU. Это правило действует только в подходящей клинической ситуации и для валидированного метода. Его нельзя переносить на DDU, на любой тест или использовать как самостоятельное разрешение не обращаться за помощью.

При новой выраженной одышке, боли в груди, кровохарканье, обмороке или одностороннем отеке ноги с ухудшением состояния требуется срочная медицинская оценка. Не начинайте антикоагулянт по повышенному Д-димеру без назначения: такие препараты могут вызвать кровотечение.

Источники: ESC, 2019. Guidelines on acute pulmonary embolism.